Prenatal Tarama Ve Tanıda Down Sendromu: Risk, Gerçekler Ve Karar

Prof. Dr. Aydan Biri, Down sendromu taramasının kesin tanı değil bir risk hesabı sunduğunu vurgulayarak, “Yüksek risk kesin hastalık, düşük risk ise kesin sağlık anlamına gelmez.” dedi. 

Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı, Perinatoloji Uzmanı, Tıbbi Biyoloji ve Genetik Doktoru Prof. Dr. Aydan Biri, prenatal tarama ve tanıda Down sendromuna ilişkin değerlendirmede bulundu. 

Prof. Dr. Biri açıklamasında, gebeliğin insan genomunun son derece karmaşık biçimde yeniden düzenlendiği bir biyolojik süreç olduğunu vurguladı.

Bu süreçte ortaya çıkabilen ve günümüzde tıbben tanımlanmış majör genetik hastalıkların, canlı doğumların yaklaşık yüzde 2–3’ünü oluşturduğunu belirten Prof. Dr. Biri, bu oranın üç ana başlık altında toplandığını ifade etti.

Prof. Dr. Biri, ilk grubu tek gen (monojenik) hastalıklarının oluşturduğunu belirterek, bugün klinik olarak tanımlanmış yaklaşık 7 bin tek gen hastalığı bulunduğunu söyledi. Kistik fibrozis, spinal müsküler atrofi (SMA), orak hücre anemisi ve talasemilerin bu gruba giren en bilinen hastalıklar olduğunu kaydetti.

İkinci grubu ise kromozomal anomalilerin oluşturduğunu dile getiren Prof. Dr. Biri, sayısal (trizomiler, monozomiler) ve yapısal (delesyon, duplikasyon, translokasyon) kromozom bozukluklarının bu başlık altında yer aldığını belirtti. Down sendromunun (Trizomi 21), Trizomi 18 (Edwards sendromu) ve Trizomi 13’ün (Patau sendromu) sayısal anomalilere; Cri du Chat sendromunun ise yapısal delesyonlara örnek olduğunu ifade etti.

Üçüncü grupta ise submikroskopik kopya sayısı değişikliklerinin (CNV) yer aldığını belirten Prof. Dr. Biri, geleneksel kromozom analizleriyle saptanamayan bu küçük genetik kayıp veya kazanımların mikrodelesyon ve mikroduplikasyonlar şeklinde görüldüğünü, DiGeorge sendromunun (22q11.2 delesyonu) buna tipik bir örnek olduğunu söyledi.

Prenatal dönemde saptanması mümkün olmayan durumlar da var

Prof. Dr. Aydan Biri, güçlü genetik bileşenlere sahip bazı nörogelişimsel durumların ise rutin prenatal tarama kapsamında yer almadığını vurguladı. Otizm Spektrum Bozukluğu’nun yaklaşık her 100 canlı doğumda bir görüldüğünü ve çoklu gen-çevre etkileşimlerine dayanan kompleks bir bozukluk olduğunu belirten Biri, bu örneğin, genetik yatkınlığı olmasına rağmen prenatal dönemde günümüz imkânlarıyla saptanması mümkün olmayan pek çok durumun varlığını gösterdiğini ifade etti.

Bu nedenle yüzde 2–3’lük genetik hastalık oranının, insan genomundaki tüm olası varyasyonların yalnızca bugün tanımlanabilen kısmına işaret ettiğini söyleyen Prof. Dr. Biri, yaklaşık 20–23 bin protein kodlayan genin DNA’nın yalnızca yüzde 1–2’sini oluşturduğunu, geri kalan büyük genomik alanın düzenleyici işlevleri ve epigenetik mekanizmalar hakkında bilginin halen sınırlı olduğunu vurguladı. Bu durumun, henüz klinik tanımı yapılamayan çok sayıda genetik hastalık olabileceği anlamına geldiğini ifade etti.

“Hiçbir prenatal değerlendirme her şeyi görmeyi vaat edemez”

Prof. Dr. Biri, prenatal genetik değerlendirmenin hiçbir zaman “her şeyi görme” ya da “tüm riskleri dışlama” iddiası taşıyamayacağını vurgulayarak, günümüz tıbbının bir bebeğin genetik açıdan tamamen sağlıklı olduğunu garanti edemeyeceğini söyledi. Yapılabilenin yalnızca bilinen ve taraması mümkün olan sınırlı sayıdaki durum için bir olasılık tahmini sunmak olduğunu belirtti.

Down sendromu neden taramanın merkezinde?

Prof. Dr. Aydan Biri, bu geniş genetik spektrum içinde prenatal tarama programlarının en uzun süredir ve en yaygın şekilde Down sendromuna odaklandığını belirtti.

Bunun nedenlerini; Down sendromunun majör otozomal trizomiler arasında en yüksek yaşam oranına sahip olması, toplumda görece sık görülmesi ve tarama için istatistiksel olarak anlamlı, maliyet-etkin algoritmaların geliştirilebilmiş olması olarak sıraladı.

Türkiye’de artan ileri anne yaşı ile birlikte teorik riskin daha da yükseldiğini ifade etti.

“Taramanın amacı tanı koymak değil”

Prenatal Down sendromu taramasının temel amacının tanı koymak olmadığını vurgulayan Prof. Dr. Biri, bu taramaların aileyi bir olasılık hakkında bilgilendirmeyi, gebelik ve doğum sürecine ilişkin kararlarını verebilmesi için zemin hazırlamayı ve gerekli görüldüğünde kesin tanı testlerini önermeyi hedeflediğini söyledi.

Bu nedenle prenatal taramanın zorunlu bir işlem değil, aileye sunulan bir bilgilendirme ve seçenek olduğunu vurguladı. Ailelerin testi yaptırmama hakkına da sahip olduğunu belirtti.

“Yüksek risk” ve “düşük risk” ne anlama geliyor?

Prenatal tarama testlerinin kesin tanı koymadığını vurgulayan Prof. Dr. Biri, birinci trimester kombine test, ikinci trimester taramaları ve Non-invazif Prenatal Test’in yalnızca istatistiksel bir olasılık hesabı sunduğunu söyledi.

Yüksek risk sonucunun (Örneğin 1/100), fetüste Down sendromu olasılığının arttığını gösterdiğini ancak kesin tanı anlamına gelmediğini belirten Biri, bu gruptaki gebeliklerin önemli bir kısmında bebeklerin sağlıklı doğduğunu ifade etti. Yüksek risk sonucunun tanı testlerini gerektirdiğini, bu testlerin ise olasılığı kesinleştirmek veya dışlamak için yapıldığını kaydetti.

Düşük risk sonucunun (1/10.000) ise olasılığın azaldığını gösterdiğini ancak sıfırlamadığını vurgulayan Prof. Dr. Biri, nadiren de olsa düşük risk grubunda Down sendromu saptanabileceğini belirtti. Bu nedenle düşük riskin de mutlak bir güvence olarak sunulmaması gerektiğini ifade etti.

Prof. Dr. Biri, “Özetle: Yüksek risk, "kesin hastalık" demek değildir. Düşük risk, "kesin sağlık" anlamına gelmez.” ifadelerini kullandı.

Ayrıntılı ultrasonun yeri

Ayrıntılı ultrasonun prenatal Down sendromu taramasında ikincil ve tamamlayıcı bir role sahip olduğunu belirten Prof. Dr. Biri, “Biyokimyasal veya NIPT gibi tarama testlerinin aksine, ultrasonografi sonuçları yüksek derecede subjektif ve operatör bağımlıdır. Görüntü kalitesi, fetal pozisyon, gebelik haftası, kullanılan cihazın teknolojik kapasitesi ve en önemlisi incelemeyi yapan hekimin deneyimi ve yorumu, sonucu doğrudan etkiler.” dedi.

Down sendromu ile ilişkili bazı yumuşak belirteçlerin sağlıklı fetüslerde de görülebileceğini belirten Biri, “Ancak bunların tanı değeri sınırlıdır ve sıklıkla sağlıklı fetüslerde de izlenebilir. Bu nedenle, izole ultrason bulguları Down sendromu tanısı koydurmaz. Ayrıntılı ultrason, daha çok yapısal anomalilerin değerlendirilmesinde ve tarama testi sonuçlarıyla birlikte klinik karara destek olmak için kullanılır. Tarama algoritmaları içindeki istatistiksel ağırlığı, diğer tarama yöntemlerine kıyasla oldukça düşüktür.” şeklinde konuştu

"Bilimsel doğruluk, etik sorumluluk ve doğru iletişim birlikte yürümeli"

Prof. Dr. Biri, prenatal Down sendromu taramasının, genetik değerlendirme sürecinin ne kadar karmaşık olduğunu gösterdiğini belirterek, mevcut sistemin yalnızca en sık görülen ve taraması mümkün olan durumlar için bir olasılık sunduğunu ifade etti.

Bu sürecin sağlıklı işlemesi için hekimin tıbbın sınırlarını bilmesi, mutlak garantiler veren bir dilden kaçınması ve aile otonomisini merkeze alan bir yaklaşım benimsemesi gerektiğini vurguladı.

Prof. Dr. Aydan Biri sözlerini şöyle noktaladı:

“Down sendromu taramasında, bilimsel doğruluk, etik sorumluluk ve doğru iletişim birlikte yürütülmediği sürece, elde edilen teknik bilginin klinik ya da insani bir karşılığı olamaz

Prenatal tarama sürecinin sağlıklı işleyişinin temelinde, hekimin bilgilendirme sorumluluğu ile ailedeki karar verme hakkı ve sorumluluğu arasındaki dengeli iş bölümü yatar.

Bu süreçte hekimin rolü, mevcut tıbbi bilgiyi tarafsız, anlaşılır ve eksiksiz bir şekilde sunmaktır. Tarama ve tanı testlerinin neyi gösterip neyi gösteremeyeceğini, "risk" kavramının gerçek anlamını, testlerin olası fayda ve sınırlarını açıklamak hekimin görevidir. Hekim, bir rehber ve danışman olarak aileyi aydınlatır.

Ancak, "yapılacak mı, yapılmayacak mı?", "hangi test seçilecek?" veya "çıkan sonuç karşısında hangi yol izlenecek?" gibi tüm kişisel ve ailesel değerleri ilgilendiren nihai kararlar, tamamen ailenin sorumluluğu ve hakkıdır. Bu, bilgilendirilmiş onamın özüdür. Aile, kendi inançları, değer yargıları, yaşam koşulları ve risk algısı doğrultusunda hareket etme özgürlüğüne sahiptir.

Bu nedenle, etik ve iyi bir klinik uygulama, hekimin "karar verici" değil, "bilgilendirici" konumunda kalarak, ailenin kendi adına özerk karar verebilme gücünü güvence altına almasıyla mümkündür. Nihayetinde, sonuçları yaşayacak ve yönetecek olan ailedir; dolayısıyla seçim yapma yetkisi de onlara aittir. Bu ortaklık, tıbbi bilginin saygı ve güven çerçevesinde, insani değerlerle buluştuğu zemini oluşturur.”

Kaynak: Medimagazin