SGK’nın ödeme listesinde yer almayan “akıllı ilaçlar” için açılan davalarda uzun süredir uygulanan yöntem değişiyor.
Türkiye Gazetesi yazarı SGK Başuzmanı İsa Karakaş, kaleme
aldığı yazıda Yargıtay’ın emsal niteliğindeki yeni kararını değerlendirdi. Buna
göre yalnızca doktor raporuna dayanarak ilaç bedelinin SGK’dan geri alınmasının
yolu artık büyük ölçüde kapanıyor.
Mahkemeler bundan sonra ilacın hastaya sürekli ve etkin
fayda sağladığını gösteren bilimsel kanıtları da arayacak.
Karar, hem kanser hastalarının açacağı davalar için yeni bir
hukuki çerçeve oluşturuyor hem de kamu kaynaklarının kullanımına ilişkin önemli
bir sınır çiziyor. Karakaş’a göre bu karar, akıllı ilaç davalarında hem
hastalar hem de sağlık sistemi açısından yeni bir dönemin kapısını aralıyor.
Karakaş'ın yazısı şu şekilde:
"Kanserle mücadelede umut ışığı olan "akıllı
ilaçların" bedelinin SGK tarafından karşılanması talebiyle açılan
davalarda Yargıtay, emsal niteliğinde bir karara imza attı.
“Akıllı ilacın parasını kendim öderim. Sonra tedavi ile
ilgili aldığım rapora istinaden nasıl olsa mahkemeyi kazanır ve bu kararla
paramı geri alırım dönemi bitti” Akıllı ilaç parasını almak için Yargıtay
emsal nitelikte yeni kriterleri belirledi.
Yargıtay’ın 10. Hukuk Dairesi, sadece doktor raporuyla ilaç
bedelinin ödenmesine dur diyerek; ilacın hastanın iyileşmesine "sürekli ve
etkin" katkı sunup sunmadığının bilimsel olarak kanıtlanması gerektiğini
vurguladı.
Umutla başlayan hukuk mücadelesinden emsal karara uzanan
süreci anlatan Karakaş şunları anlattı:
"Bir kanser hastası, tedavisi için hayati önem taşıyan
ancak SGK’nın ödeme listesinde (SUT) yer almayan "Avelumab" etken
maddeli ‘akıllı ilacın’ bedelinin devlet tarafından karşılanması için dava
açtı. SGK ise ilacın bütçe ve mevzuat gereği ödeme kapsamında olmadığını
savunarak talebi reddetti.
Yerel mahkeme ve
istinaf: "Hasta haklıdır" dedi
İlk derece mahkemesi, sunulan doktor raporlarını yeterli
görerek davanın kabulüne ve ilaç bedelinin ödenmesine karar verdi. SGK’nın
itirazı üzerine dosyayı inceleyen Bölge Adliye Mahkemesi (İstinaf) de bu kararı
yerinde bularak onayladı. Ancak son sözü söyleyen Yargıtay, dosyada eksik
inceleme olduğunu belirterek kararı bozdu"
Yargıtay'ın gerekçeli kararında 'bilimsel filtre' şartı
koyduğunu söyleyen uzman isim, sözlerini şöyle sürdürdü:
"Yargıtay, söz konusu kararında Avrupa İnsan Hakları
Mahkemesi (AİHM) kararlarına (Nitecki/Polonya, Pentiacova/Moldova) atıf
yaparak;
“Her türlü sağlık hizmetinin ücretsiz olması arzu edilse de
bu durum devletin mali kaynaklarıyla doğrudan ilişkilidir.
Devlet, nüfusun geneline asgari düzeyde ve sürdürülebilir
bir sağlık hizmeti sunmakla yükümlüdür.
Hiçbir sınırlama olmaksızın her ilaç bedelinin ödenmesi,
sistemin finansal sürdürülebilirliğini ortadan kaldırarak diğer hastaların
hakkına zarar verebilir” şeklinde değerlendirmelerde bulundu"
"Bu gerekçelerden hareketle Yargıtay, sosyal devlet
ilkesi ile kamu kaynaklarının sınırlılığı arasındaki hassas dengeye dikkat
çekti" diyen Karakaş, "Mahkemelerin bir ilacın ödenmesine karar
verebilmesi için şu "altın kriterlerin" oluşması
gerektiğini belirtti" ifadelerini kullandı ve sıraladı:
Faz çalışmaları tamamlanmalı: İlacın güvenilirliği ve
etkinliği (Faz 1-2-3-4 süreçleri) dünya genelinde ve Türkiye’de tescillenmiş
olmalı.
Kişiye özel uygunluk: Hastaya genetik test yapılarak,
ilacın o hastanın kanser türüne ve genetik yapısına (PD-L1 seviyesi gibi) uygun
olup olmadığı netleşmeli.
Geçici değil, sürekli fayda: İlacın sadece hayat
kalitesini geçici artırması yetmez; hastanın durumunu "sürekli
olarak" iyileştireceğine dair tıbbi onkoloji uzmanlarından oluşan heyet
raporu alınmalı.
Asgari tedavi yetersiz kalmalı: SGK’nın hâlihazırda
ödediği mevcut ilaçların hastanın tedavisinde yetersiz kaldığı ispatlanmalı.
Bu karar ne anlama
geliyor?
Kararla beraber, tedavi hakkı güvence altında olsa da artık
"her yeni ilaç her hastaya ödenir" döneminin kapandığını ifade eden
Karakaş yazısını şöyle sonlandırdı:
"Sigortalıların dava açmadan önce ilacın kendi genetik
yapılarına uygunluğunu tıbbi olarak belgelemeleri gerekecek.
Diğer bir önemi ise sınırlı olan kamu kaynaklarının etkin
kullanımı korundu. Bilimsel temeli zayıf veya deneme aşamasındaki ilaçlar için
SGK kasasından kontrolsüz harcama yapılmasının önüne geçildi.
Hasılıkelam: Yargıtay’ın bu kararı, ‘akıllı ilaç’
bekleyen binlerce hasta için bir yol haritası niteliğinde. Karar diyor ki:
"Evet, hayat hakkı kutsaldır; ancak tıbbi zorunluluk ve bilimsel verilerle
desteklenmeyen hiçbir tedavi, kamu (SGK) bütçesine dayatılamaz."