1.
Giriş
Sağlık hizmetlerinde mal ve hizmet alımı
yalnızca bir satın alma faaliyeti değildir. Bu alan; hasta güvenliği, hizmet
sürekliliği, klinik kalite, yerli üretim, kamu maliyesi, stok yönetimi, rekabet
yapısı, bayi ağı, küçük sermayeli firmaların devamlılığı, ihracat kapasitesi ve
sağlık teknolojilerinin gelişimi ile doğrudan bağlantılı stratejik bir alandır.
Türkiye’de 2012 sonrası dönemde sağlık
alanında mal ve hizmet tedarikinde farklı modeller denenmiştir. Önce Kamu
Hastane Birlikleri ve Kamu Hastaneleri Genel Sekreterlikleri modeli uygulanmış,
daha sonra bu yapı kaldırılarak İl Sağlık Müdürlükleri merkezli yapıya
geçilmiş, ardından Devlet Malzeme Ofisi üzerinden Sağlık Market uygulaması
yaygınlaştırılmıştır. Bunun yanında USHAŞ ve TÜSEB gibi kamu bağlantılı
kurumlar da sağlık hizmetleri, sağlık turizmi, tıbbi cihaz, ürün geliştirme,
yerlileştirme ve tedarik alanlarında farklı roller üstlenmeye başlamıştır.
Bu süreçte temel amaç; kamu kaynaklarını
daha verimli kullanmak, büyük ölçekli alımlarla fiyat avantajı sağlamak,
standardizasyon oluşturmak ve tedarik güvenliğini sağlamaktı. Ancak uygulamada
bazı alanlarda beklenen fayda sağlanırken, bazı alanlarda yeni maliyetler,
kurumsal çakışmalar, yerli üretici aleyhine rekabet sorunları, bayi ağının
zayıflaması, küçük sermayeli firmaların piyasadan çekilmesi, firmaların
sektörden çıkması, konkordato ve iflas risklerinin artması, ödeme ve stok
problemleri, klinik ihtiyaç ile satın alma kararının kopması gibi önemli
sorunlar ortaya çıkmıştır.
Merkezi ve yıllık alım modelleri bazı
durumlarda hastanelerin gerçek ihtiyacının üzerinde talepte bulunmasına,
depolarda kullanılmayan ürünlerin birikmesine, hekim tarafından tercih
edilmeyen ürünlerin sağlık hizmetine dönüşmemesine ve doğrudan temin yoluyla
mükerrer alımlar yapılmasına neden olabilmektedir.
Bunun yanında sağlık teknolojilerinde
hastane basamakları arasındaki ihtiyaç farklılığı yeterince dikkate alınmadığında,
eğitim ve araştırma hastaneleri ile ikinci basamak hastanelerin aynı teknoloji
seviyesine taşınması gibi bir sonuç ortaya çıkabilmektedir. Oysa her hastanenin
hasta profili, uzmanlık kapasitesi, vaka çeşitliliği, eğitim ve araştırma
görevi, yoğun bakım seviyesi, cerrahi altyapısı ve ileri tanı-tedavi kapasitesi
aynı değildir. Basamak farkı gözetilmeden yapılan teknoloji alımları ihtiyaç
fazlası cihaz, atıl kapasite, bakım maliyeti, eğitim yükü ve kamu kaynağı
israfı doğurabilmektedir.
Bu raporun amacı; 2012 sonrası sağlık
tedarik modellerini değerlendirmek, mevcut sorunları tespit etmek ve Türkiye
için daha dengeli, yerli üretimi koruyan, hastane işletme mantığını
güçlendiren, kamu maliyetini azaltan, şeffaf, rekabetçi ve sürdürülebilir yeni
bir tedarik modeli önermektir.
2.
Temel İlke: İhtiyaç Nerede Doğuyorsa Çözüm Orada Başlamalıdır
Dünyada işletme yönetimi ve kamu hizmeti
yönetimi açısından temel kabul şudur:
Bir ihtiyaç nerede tespit ediliyorsa, o
ihtiyacın en doğru tanımı da en yakın hizmet birimi tarafından yapılır.
Sağlıkta bu birim hastanedir. Çünkü
hastane;
* hangi hastaya hangi ürünün
gerektiğini,
* hangi ürünün hangi branşta daha
başarılı kullanıldığını,
* hangi cihazın hangi klinikte verimli
olduğunu,
* hangi sarf malzemenin komplikasyon,
revizyon, arıza veya memnuniyet sorunu oluşturduğunu,
* stok ihtiyacının mevsimsel, klinik ve
acil değişkenlerini,
* hangi ürünün hekim tarafından tercih
edildiğini,
* hangi ürünün depoda kalıp
kullanılmadığını,
* hangi teknolojinin hastanenin hizmet basamağına
uygun olduğunu
en yakından bilen işletmedir.
Hastane işletme mantığında temel ilke,
ihtiyacın doğduğu anda veya öngörülebilir kısa dönem içinde alım yapılmasıdır.
Bu modelde bütçe, gerçek ihtiyaç ortaya çıktığında kullanılır. Hastane, hangi
ürünün ne kadar tüketildiğini, hangi branşta hangi ürünün tercih edildiğini,
hangi ürünün klinikte karşılık bulduğunu ve hangi ürünün kullanılmadığını
doğrudan görerek alım yapar.
Bu nedenle hastanelerin tamamen satın
alma süreçlerinden dışlanması doğru değildir. Hastaneler aynı zamanda birer
sağlık işletmesidir. İşletmenin ihtiyacını, işletmeden kopuk bir merkezî yapı
belirlediğinde kâğıt üzerinde fiyat avantajı oluşsa bile sahada;
* yanlış ürün,
* fazla stok,
* yetersiz stok,
* kullanım dışı kalan ürün,
* klinik uyumsuzluk,
* düşük kalite,
* geç teslimat,
* tedarikçi bağımlılığı,
* yerli üretici dışlanması,
* bayi ve saha destek ağının
zayıflaması,
* hekim tarafından kullanılmayan
ürünlerin depoda beklemesi,
* aynı ihtiyaç için ikinci kez doğrudan
temin yapılması,
* hastane basamağına uygun olmayan ileri
teknoloji cihazların atıl kalması
gibi sonuçlar doğabilir.
Bu nedenle sağlık tedarik sisteminde
esas model, hastane bazlı ihtiyaç tespiti ile merkezi stratejik denetimin
birlikte çalıştığı karma model olmalıdır.
3.
2012 Sonrası Birinci Model: Kamu Hastane Birlikleri ve Genel Sekreterlikler
2012 sonrasında Kamu Hastane Birlikleri
ve her ilde Kamu Hastaneleri Genel Sekreterlikleri oluşturuldu. Büyük illerde
birden fazla genel sekreterlik kuruldu. Örneğin İstanbul’da birkaç ayrı genel
sekreterlik, Ankara’da birden fazla genel sekreterlik ve diğer illerde de il
büyüklüğüne göre bir veya iki genel sekreterlik yapısı oluştu.
Bu modelin temel amacı, hastaneleri daha
kurumsal ve işletme mantığıyla yönetmek, alımları belirli ölçüde
merkezileştirmek ve ölçek ekonomisi sağlamaktı.
Ancak uygulamada şu sorunlar ortaya
çıktı:
3.1.
Ek Kurumsal Maliyet
Genel sekreterlikler yeni bina, kira,
araç, personel, yönetici kadrosu, teknik ekip, idari personel ve destek hizmetleri
gerektirdi. Oysa mal ve hizmet alımı için;
* her hastanede satın alma birimleri,
* il sağlık müdürlüklerinde ilgili
birimler,
* Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatında
tedarik birimleri
zaten mevcuttu.
Bu nedenle genel sekreterlik modeli,
bazı yerlerde mevcut yapının üzerine yeni bir idari katman ekledi. Yeni katman
her zaman verimlilik üretmedi; aksine bürokrasi, maliyet ve karar gecikmesi
oluşturdu.
3.2.
Hastane İşletme Mantığının Zayıflaması
Her hastane ayrı bir işletme iken,
ihtiyaç ve bütçe yönetimi de hastanenin kendi sorumluluğundaydı. Genel
sekreterlik modelinde hastanelerin bazı kararları üst yapıya bağlandı. Bu durum
özellikle klinik ihtiyaçların doğru zamanda karşılanmasını zorlaştırdı.
3.3.
Satın Alma Yetkisi ile Klinik Sorumluluğun Ayrılması
Bir ürünü kullanan hekim, hemşire,
teknik personel ve hastane yönetimi sahadaki sonucu doğrudan yaşarken, satın
alma kararı daha uzak bir idari merkezde oluştu. Bu da şu sorunu doğurdu:
Kararı veren ile sonucu yaşayan aynı
noktada olmadığında verimlilik bozulur.
3.4.
Maliyet Azaltma Beklentisinin Tersine Dönmesi
Büyük hacimli alımların daha ucuz fiyat
getireceği varsayıldı. Ancak büyük hacimli alımlar;
* büyük teminat,
* yüksek finans gücü,
* geniş stok kapasitesi,
* uzun vade taşıyabilme,
* yaygın lojistik gücü
gerektirdiği için küçük ve orta ölçekli
yerli üreticiler bu ihalelere girmekte zorlandı. Böylece kâğıt üzerinde rekabet
büyütülürken, fiilen rekabet daraldı.
4.
İkinci Model: Büyük Hastane Merkezli Bağlı Hastane Yapısı
Genel sekreterliklerin kaldırılmasından
sonra büyük hastanelerin kendi ihtiyaçlarını karşılaması, küçük hastanelerin
ise büyük hastanelere entegre edilmesi anlayışı gündeme geldi.
Bu model, genel sekreterliklere göre
daha düşük idari maliyetliydi. Çünkü yeni bir genel sekreterlik binası ve ayrı
idari katman yerine mevcut büyük hastane altyapısı kullanılıyordu.
Ancak bu modelde de bazı sorunlar devam
etti:
* Küçük hastanelerin özel ihtiyaçları
büyük hastane öncelikleri içinde geri planda kalabildi.
* Büyük hastane satın alma birimleri
aşırı yük aldı.
* İl genelinde stok ve ihtiyaç
planlaması her zaman sağlıklı yapılamadı.
* Yerel üretici ve yerel tedarikçi
ilişkileri zayıfladı.
* Klinik geri bildirim satın alma
kararlarına yeterince yansımadı.
* Hastane basamağına göre teknoloji
planlaması yeterince yapılamadığında küçük veya ikinci basamak hastanelere
ihtiyaç üstü teknoloji yatırımı yapılabildi.
Yine de bu model, genel sekreterlik
modeline göre daha az idari maliyet taşıdığı için daha verimli bir ara model
olarak değerlendirilebilir.
5.
Üçüncü Model: DMO Sağlık Market ve Merkezi Tedarik
Daha sonra Devlet Malzeme Ofisi
üzerinden Sağlık Market uygulaması yaygınlaştı. DMO’nun kuruluş mantığı
başlangıçta kamu kurumlarının standart ofis ihtiyaçlarını, kamuya gerekli bazı
malzemeleri ve ülkede bulunmayan ürünlerin teminini sağlamak üzerine kuruluydu.
Ancak zamanla ilaç, tıbbi sarf ve tıbbi cihaz tedariki de bu yapının içine
girdi.
Sağlık Market uygulamasının olumlu
yönleri vardır:
* Dijital başvuru ve e-ihale altyapısı
kuruldu.
* Bazı ürünlerde standartlaşma sağlandı.
* Kamu alım hacmi görünür hale geldi.
* Bazı ürünlerde fiyat karşılaştırması
kolaylaştı.
* Tedarik süreçlerinde merkezi takip
imkânı doğdu.
Ancak sağlık ürünleri sıradan ofis
malzemesi değildir. İlaç, tıbbi cihaz ve tıbbi sarf malzeme; klinik sonuç,
hasta güvenliği, ürün performansı, teknik servis, eğitim, garanti, kalibrasyon,
istenmeyen olay takibi ve hasta bazlı izlenebilirlik gerektirir.
Bu nedenle DMO modeli sağlık alanında
yeniden değerlendirilmelidir.
5.1.
Sağlık Ürünü ile Standart Malzeme Aynı Mantıkla Alınamaz
Bir masa, sandalye veya kırtasiye ürünü
ile kalp stenti, ortopedik implant, yoğun bakım sarfı, laboratuvar kiti veya
cerrahi cihaz aynı satın alma mantığına tabi tutulamaz.
Tıbbi ürünlerde yalnızca fiyat değil;
* klinik performans,
* komplikasyon oranı,
* teknik servis hızı,
* ürün eğitimi,
* stok sürekliliği,
* yedek parça,
* garanti,
* hasta güvenliği,
* ÜTS kayıtları,
* lot/seri takibi,
* kullanım sonrası geri bildirim
birlikte değerlendirilmelidir.
5.2.
Büyük Hacimli Alımlar Yerli Üreticiyi Dışlayabilir
Merkezi büyük alımlar, büyük sermayeli
firmalar için avantajlıdır. Çünkü bu firmalar;
* büyük teminat verebilir,
* uzun ödeme vadelerini taşıyabilir,
* yüksek miktarda stok tutabilir,
* zararına veya düşük kârla piyasa
stratejisi yürütebilir,
* ithalat bağlantılarıyla hızlı ürün
temin edebilir.
Buna karşılık yerli üretici;
* sınırlı finans gücü,
* üretim kapasitesi planlama zorluğu,
* hammadde maliyeti,
* ödeme vadesi baskısı,
* teminat yükü,
* ürün geliştirme maliyeti
nedeniyle bu büyük ihalelere katılmakta
zorlanabilir.
Bu durumda “büyük alım yaparak kamuya
tasarruf sağlama” amacı, dolaylı olarak yabancı sermayeli büyük firmaları ve
ithalatçıları güçlendirebilir. Yerli üretimi destekleme söylemi ile uygulama
arasında çelişki oluşur.
5.3.
Rekabet Sayısal Olarak Artmış Görünse de Fiilen Azalabilir
Bir ihaleye herkes başvurabilir görünse
bile şartname, teminat, teslimat, vade, kapasite ve lojistik şartları küçük
firmaları dışarıda bırakıyorsa gerçek rekabet oluşmaz.
Gerçek rekabet; yalnızca büyük
firmaların yarışması değil, yerli üreticinin, KOBİ’nin, bölgesel tedarikçinin,
bayinin ve yenilikçi üreticinin de sisteme girebildiği rekabettir.
5.4.
Klinik İhtiyaç ile Merkezi Alım Arasında Kopukluk Oluşabilir
Merkezi sistemlerde ürün listesi ve
teknik şartname sahadaki klinik ihtiyaçtan koparsa hastane ürün alır ama verim
alamaz. Daha ucuz alınan ürün, kullanımda daha pahalı hale gelebilir.
Örneğin;
* düşük kaliteli sarf daha fazla fire
oluşturabilir,
* klinik uyumsuz ürün komplikasyon
riskini artırabilir,
* teknik servisi zayıf cihaz hizmet
kesintisi oluşturabilir,
* stokta görünen ürün klinikte tercih
edilmeyebilir,
* hekim ve kullanıcı eğitimi olmayan
ürün verimsiz kullanılabilir,
* hekim ürünü uygun bulmadığı için
kullanmayabilir,
* aynı ihtiyaç doğrudan temin yoluyla
tekrar karşılanabilir.
Bu nedenle satın alma maliyeti ile
toplam kullanım maliyeti ayrı değerlendirilmelidir.
5.5.
Hastane Basamağına Göre Teknoloji Planlamasının Bozulması
Sağlık hizmetlerinde her hastanenin aynı
teknoloji seviyesine sahip olması zorunlu değildir. Eğitim ve araştırma
hastaneleri, uzmanlık eğitimi, ileri tanı ve tedavi, özellikli cerrahi
işlemler, kompleks vakalar ve araştırma fonksiyonları nedeniyle daha ileri
sağlık teknolojilerine ihtiyaç duyabilir.
Buna karşılık ikinci basamak
hastanelerin temel görevi, bölgesindeki genel tanı ve tedavi hizmetlerini
etkin, hızlı ve sürdürülebilir şekilde sunmaktır. İkinci basamak hastanelerde
de teknoloji elbette önemlidir; ancak bu teknoloji, hastanenin vaka yükü,
uzmanlık kapasitesi, hasta profili ve hizmet rolüyle uyumlu olmalıdır.
Merkezi ve standartlaştırılmış alım
modellerinde, eğitim ve araştırma hastaneleri ile ikinci basamak hastanelerin
teknoloji ihtiyaçları aynılaştırıldığında şu sonuçlar ortaya çıkabilir:
1. İhtiyaç fazlası ileri teknoloji cihaz
alımı yapılır.
2. Cihaz alınır ancak yeterli vaka
olmadığı için düşük kapasiteyle çalışır.
3. Cihazı kullanacak uzman ekip
bulunmayabilir.
4. Bakım, kalibrasyon ve servis
maliyetleri artar.
5. Eğitim ve kullanım eksikliği
nedeniyle cihaz verimli kullanılamaz.
6. Aynı teknolojinin her hastaneye
alınması kamu kaynaklarını gereksiz yere böler.
7. İleri teknoloji cihazlar ihtiyaç olan
merkezlerde güçlendirilmek yerine yaygın ama atıl kapasite oluşturacak şekilde
dağılır.
8. Cihazın amortisman, sarf, bakım ve
personel maliyeti hizmet üretimine dönüşmeyebilir.
9. Hasta yönlendirme ve basamaklı sağlık
hizmeti planlaması bozulabilir.
10. Kamu yatırımı sağlık sonucuna
dönüşmediği için kurum zararı oluşabilir.
Bu nedenle sağlık teknolojileri
planlamasında “her hastaneye aynı teknoloji” yaklaşımı doğru değildir. Doğru
yaklaşım; hastane rolüne, basamağına, vaka yoğunluğuna, uzman kadrosuna,
bölgesel ihtiyaç haritasına ve klinik kapasiteye göre teknoloji planlaması
yapmaktır.
Eğitim ve araştırma hastaneleri, şehir
hastaneleri ve özellikli merkezler ileri teknoloji ve kompleks işlemler için
güçlendirilirken; ikinci basamak hastaneler kendi hizmet rolüne uygun, etkin
kullanılabilecek, bakım ve işletme maliyeti sürdürülebilir teknolojilerle
desteklenmelidir.
Sağlık teknolojisi alımında başarı,
cihazın her hastaneye dağıtılması değil; doğru teknolojinin doğru hastanede,
doğru uzman ekip tarafından, yeterli vaka hacmiyle ve klinik sonuç üretecek
şekilde kullanılmasıdır.