Bugün sağlık tedarikinde birçok kurum
doğrudan veya dolaylı rol almaktadır:
* Hastane satın alma birimleri,
* İl Sağlık Müdürlükleri,
* Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatı,
* Kamu Hastaneleri Genel Müdürlüğü,
* Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü,
* Türkiye Hudut ve Sahiller Sağlık Genel
Müdürlüğü,
* DMO,
* USHAŞ,
* TÜSEB,
* TİTCK,
* SGK,
* gerektiğinde üniversite hastaneleri ve
diğer kamu kurumları.
Bu kadar çok aktör olduğunda görev
sınırları net değilse tedarik sistemi verimli değil, karmaşık hale gelir.
Mevcut sistemde öne çıkan temel sorunlar
şunlardır:
1. Yerli üreticinin büyük alımlara
katılamaması.
2. Bayi ve küçük firmaların sistem
dışına itilmesi.
3. Yıllık alımlar nedeniyle firma yaşam
döngüsünün bozulması.
4. İhtiyaç fazlası talep ve depo
şişmesi.
5. Hekimin kullanmadığı ürünlerin depoda
beklemesi.
6. Aynı ihtiyaç için doğrudan teminle
mükerrer alım yapılması.
7. Eğitim ve araştırma hastaneleri ile
ikinci basamak hastanelerin teknoloji ihtiyaçlarının aynılaştırılması.
8. İhtiyaç fazlası ileri teknoloji cihaz
yatırımı yapılması.
9. Kamu kurumlarının piyasada ticari
aktör haline gelmesi.
10. Fiyat odaklı alımın kaliteyi
gölgelemesi.
11. Ödeme vadeleri ve finansman baskısı.
12. Tedarik ile klinik performans
arasında veri bağlantısının zayıflığı.
13. Hekimlerin teknolojik bilgiye
erişiminin zayıflaması.
14. Rekabetin az sayıda büyük firma
lehine daralması.
13.
Yeni Model Önerisi: Dengeli, Yerli Üretim Odaklı Sağlık Tedarik Reformu
Yeni modelin temel adı şu olabilir:
Ulusal Sağlık Tedarik, Yerli Üretim ve
Klinik Değer Modeli
Bu modelin ana ilkesi şudur:
Hastane ihtiyacı belirler, hekim ve
klinik ekip ürün değerlendirme sürecine katılır, il koordinasyon sağlar, merkez
strateji ve denetim yapar; DMO lojistik ve fiyat şeffaflığı sağlar; USHAŞ
ihracat ve sağlık diplomasisini destekler; TÜSEB Ar-Ge ve yerlileştirmeyi
geliştirir; TİTCK kalite, güvenlik ve izlenebilirliği denetler.
Bu modelde kamu, piyasayı bozan bir
ticari aktör değil; adil, şeffaf, sürdürülebilir ve yerli üretimi güçlendiren
düzenleyici ve stratejik yönlendirici olmalıdır.
Ayrıca sağlık teknolojileri planlaması
hastane basamağına göre yapılmalıdır. Eğitim ve araştırma hastaneleri, şehir
hastaneleri ve özellikli merkezler ileri teknoloji ve kompleks işlemler için
güçlendirilirken; ikinci basamak hastaneler kendi hizmet rolüne uygun, etkin
kullanılabilecek, bakım ve işletme maliyeti sürdürülebilir teknolojilerle
desteklenmelidir.
14.
Kurumsal Görev Ayrımı
14.1. Hastaneler
Hastaneler sağlık işletmesidir. Bu
nedenle;
* klinik ihtiyaç analizini yapmalı,
* yıllık değil, gerçek tüketim ve kısa
dönem ihtiyaca dayalı talep oluşturmalı,
* branş bazlı ürün performans raporu
hazırlamalı,
* kullanıcı geri bildirimlerini toplamalı,
* acil ve özellikli ürün alımlarında
yetkili olmalı,
* stok ve kullanım verisini dijital
sisteme işlemeli,
* kullanılmayan ürünlerin neden
kullanılmadığını raporlamalı,
* talep ettiği teknolojinin kendi hizmet
basamağına, uzman kadrosuna ve hasta profiline uygunluğunu göstermelidir.
14.2.
İl Sağlık Müdürlükleri
İl Sağlık Müdürlükleri;
* il genelinde stok koordinasyonu
yapmalı,
* küçük hastanelerin ortak ihtiyaçlarını
planlamalı,
* gereksiz mükerrer alımları önlemeli,
* bölgesel tedarik risklerini izlemeli,
* il düzeyinde yerli üretici
kapasitesini değerlendirmeli,
* hastaneler arası malzeme transfer
sistemini yönetmeli,
* depoda bekleyen ve kullanılmayan
ürünleri takip etmeli,
* il genelinde hastane basamaklarına
göre teknoloji dağılımını planlamalıdır.
14.3.
Sağlık Bakanlığı Merkez Teşkilatı
Bakanlık;
* ulusal tedarik stratejisini
belirlemeli,
* ürün gruplarını risk ve stratejik
öneme göre sınıflandırmalı,
* yerli üretim hedeflerini koymalı,
* kalite ve klinik değer kriterlerini
belirlemeli,
* ödeme disiplinini izlemeli,
* kurumlar arası görev çakışmasını
önlemeli,
* merkezi alımların firma, bayi, stok,
hekim kullanımı ve kamu zararı etkisini analiz etmeli,
* sağlık teknolojileri alımlarında
hastane basamağına göre ulusal teknoloji planlaması yapmalıdır.
14.4.
DMO
DMO’nun rolü;
* dijital tedarik altyapısı,
* fiyat karşılaştırması,
* çerçeve anlaşma,
* lojistik kolaylık,
* şeffaf ihale platformu
ile sınırlı ve destekleyici olmalıdır.
DMO, sağlık ürünlerinde tek belirleyici
satın alma otoritesi olmamalıdır. Sağlık ürünlerinin teknik ve klinik
değerlendirmesi Sağlık Bakanlığı, TİTCK, hastaneler ve ilgili uzman
komisyonlarla birlikte yapılmalıdır.
14.5.
USHAŞ
USHAŞ;
* sağlık turizmi,
* yurt dışı sağlık yatırımları,
* Türkiye sağlık markası,
* uluslararası hasta akışı,
* yurt dışı hastane işletmeleri,
* Türk sağlık ürünlerinin dış pazarda
tanıtımı
alanlarında çalışmalıdır.
USHAŞ’ın yerli üreticiyle rekabet etmesi
değil, yerli üreticinin ihracatını kolaylaştırması gerekir.
14.6.
TÜSEB
TÜSEB;
* Ar-Ge,
* prototip,
* klinik doğrulama,
* yerlileştirme,
* teknoloji geliştirme,
* üniversite-sanayi iş birliği,
* sağlık teknolojisi geliştirme fonu
görevlerinde kalmalıdır.
TÜSEB destekleri şeffaf, rekabete açık,
ölçülebilir ve piyasayı bozmayacak şekilde kurgulanmalıdır.
14.7.
TİTCK
TİTCK;
* ürün güvenliği,
* ruhsat/kayıt,
* ÜTS,
* piyasa gözetimi,
* istenmeyen olay takibi,
* klinik performans ve kalite izleme
alanlarında merkezi otorite olmalıdır.
15.
Ürün Gruplarına Göre Tedarik Modeli
Bütün ürünler aynı yöntemle
alınmamalıdır. Ürünler dört gruba ayrılmalıdır.
Grup
1: Standart ve Düşük Riskli Ürünler
Örnek: Basit sarf malzemeler, standart
tüketim ürünleri.
Model:
* DMO çerçeve anlaşması olabilir.
* İl bazlı mini rekabet yapılabilir.
* Yerli üretici kotası uygulanabilir.
* Teslimat ve kalite puanı dikkate
alınmalıdır.
Grup
2: Klinik Performansı Önemli Ürünler
Örnek: Cerrahi sarflar, yoğun bakım
ürünleri, laboratuvar kitleri, implant dışı özel ürünler.
Model:
* Hastane kullanıcı komisyonu görüşü
zorunlu olmalı.
* Teknik şartname klinik performans
verisine dayanmalı.
* En düşük fiyat değil, ekonomik açıdan
en avantajlı teklif uygulanmalı.
* Klinik memnuniyet ve ürün performansı
puanlanmalıdır.
* Hekimin kullanmadığı ürünlerin tekrar
alımı engellenmelidir.
Grup
3: Yüksek Riskli Tıbbi Cihaz ve İmplantlar
Örnek: Ortopedik implant, kardiyoloji
ürünleri, beyin cerrahi ürünleri, ileri teknoloji cihazlar.
Model:
* Hasta bazlı izlenebilirlik zorunlu
olmalı.
* ÜTS, hastane bilgi sistemi ve klinik
sonuç verisi entegre edilmeli.
* İstenmeyen olay kayıtları satın alma
kararına yansıtılmalı.
* Teknik servis, eğitim ve klinik destek
kriterleri zorunlu olmalıdır.
* Ürün yalnız depoya girdiği için değil,
hastada güvenle kullanıldığı için başarılı sayılmalıdır.
Grup
4: Stratejik Yerli Üretim Ürünleri
Örnek: Türkiye’de üretim kapasitesi olan
veya geliştirilebilir kritik sağlık ürünleri.
Model:
* Kamu alımı doğrudan ithalatçı büyük
firmaları güçlendirmemeli.
* Yerli üreticiye ölçeklenebilir lotlar
açılmalı.
* Büyük ihaleler bölünebilir olmalı.
* Ar-Ge ürünü ile seri üretim ürünü ayrı
değerlendirilmeli.
* Alım garantisi varsa tüm şartlar
şeffaf ve rekabetçi olmalıdır.
Grup
5: İleri Sağlık Teknolojileri ve Yüksek Maliyetli Cihazlar
Örnek: ileri görüntüleme sistemleri,
robotik cerrahi sistemleri, ileri laboratuvar altyapıları, özellikli tedavi
cihazları, yüksek maliyetli tanı ve tedavi teknolojileri.
Model:
* Hastane basamağına göre teknoloji
planlaması yapılmalıdır.
* Eğitim ve araştırma hastaneleri, şehir
hastaneleri ve özellikli merkezler ileri teknoloji açısından
önceliklendirilmelidir.
* İkinci basamak hastaneler hasta
profili, uzman kadrosu ve vaka yoğunluğuna göre desteklenmelidir.
* Her hastaneye aynı cihaz veya aynı
teknoloji alınmamalıdır.
* Cihaz alımı öncesinde vaka hacmi,
uzman ekip, bakım maliyeti, sarf maliyeti ve beklenen klinik fayda analiz
edilmelidir.
* Atıl kapasite oluşturacak cihaz
yatırımlarından kaçınılmalıdır.
16.
Yerli Üreticiyi, Bayiyi ve Küçük Firmaları Koruyan Satın Alma İlkeleri
16.1.
Büyük İhaleler Bölünebilir Olmalı
Tek büyük ihale yerine bölgesel, ürün
alt grubu veya kapasite bazlı lotlar oluşturulmalıdır. Böylece yerli üretici,
yetkili bayi ve küçük sermayeli firmalar da sisteme girebilir.
16.2.
Yıllık Tek Seferlik Alımlar Yerine Dinamik Tedarik Modeli Kurulmalı
Yıllık tek seferlik büyük alımlar,
ihaleyi kaybeden firmaların bir yıl boyunca piyasadan dışlanmasına neden
olabilir. Bunun yerine;
* üçer aylık alımlar,
* altışar aylık güncellemeler,
* hastane bazlı kontrollü alımlar,
* il bazlı tüketim verisine dayalı
alımlar,
* bölgesel lotlar,
* dinamik çerçeve anlaşmalar
uygulanmalıdır.
Bu model hem kamuya fiyat avantajı
sağlar hem de firmaların tamamen sistem dışına itilmesini önler.
16.3.
Ödeme Vadeleri Yerli Üretici ve Bayiye Göre Düzenlenmeli
Yerli üretici ve bayi için ödeme süresi
kısa tutulmalıdır. Uzun vadeler, finans gücü yüksek ithalatçıları avantajlı
hale getirir.
16.4.
Teminat Şartları Ölçekli Olmalı
Teminatlar KOBİ ve yerli üreticiyi
dışlayacak seviyede olmamalıdır. Teminat sistemi ürün riskine ve firma ölçeğine
göre düzenlenmelidir.
16.5.
Yerli Ürün Klinik Performans Programı Kurulmalı
Yerli ürünler hastanelerde kontrollü
pilot uygulamalarla denenmeli, performans verisi toplanmalı ve başarılı ürünler
kamu alım sistemine dahil edilmelidir.
16.6.
Kamu Kurumu Yerli Üreticiyle Rekabet Etmemeli
Kamu şirketleri üreticinin müşterisini
elinden alan değil, üreticiyi dünya pazarına taşıyan yapı olmalıdır.
16.7.
Bayi Sistemi Disipline Edilmeli, Yok Edilmemeli
Bayi sistemi tamamen ortadan
kaldırılmamalı; kayıtlı, şeffaf, etik, teknik servis ve klinik destek
yükümlülüğü olan bir yapıya dönüştürülmelidir.
Bayi performansı;
* teslimat hızı,
* teknik servis,
* kullanıcı eğitimi,
* klinik destek,
* stok sürekliliği,
* kullanıcı memnuniyeti,
* üreticiye geri bildirim
ölçütleriyle değerlendirilmelidir.
16.8.
Kullanılmayan Ürün ve Mükerrer Alım Denetimi Yapılmalı
Merkezi veya yıllık alımlarda satın alma
başarısı yalnızca ürünün depoya girmesiyle ölçülmemelidir. Ürünün klinikte
kullanılıp kullanılmadığı, hekim tarafından tercih edilip edilmediği ve aynı
ihtiyaç için doğrudan temin yapılıp yapılmadığı da izlenmelidir.
16.9.
Sağlık Teknolojilerinde Basamaklandırılmış Alım Modeli Kurulmalı
İleri sağlık teknolojileri her hastaneye
aynı düzeyde dağıtılmamalıdır. Eğitim ve araştırma hastaneleri, şehir
hastaneleri, bölge hastaneleri ve ikinci basamak hastaneler için farklı
teknoloji standartları belirlenmelidir.
Amaç, her hastaneyi aynı cihazla
donatmak değil; her hastaneyi kendi görevi, kapasitesi ve hasta profiline uygun
teknolojiyle güçlendirmektir.
17.
Sağlık Tedarik Etki Analizi Zorunluluğu
Her büyük merkezi alımdan önce “Sağlık
Tedarik Etki Analizi” yapılmalıdır.
Bu analiz şu sorulara cevap vermelidir:
* Bu alım yerli üreticiyi nasıl etkiler?
* Bayi ağı bu alımdan nasıl etkilenir?
* Küçük sermayeli firmalar ihaleye
girebilir mi?
* İhaleyi kaybeden firmalar bir yıl
boyunca nasıl ayakta kalacak?
* Bu model konkordato ve iflas riskini
artırır mı?
* Bu alım modeli kaç firmayı sistem
dışında bırakıyor?
* Kaç firma ihaleye gerçekten
katılabilir?
* Bu alım gerçek tüketim verisine mi
dayanıyor?
* Alınan ürünlerin klinikte fiilen
kullanılma oranı nedir?
* Depoda bekleyen ve hiç kullanılmayan
ürün miktarı nedir?
* Aynı ihtiyaç için doğrudan temin
yoluyla ikinci kez alım yapılıyor mu?
* Hekimlerin kullanmadığı ürünler
nedeniyle kurum zararı oluşuyor mu?
* Alınacak teknoloji hastanenin hizmet
basamağına uygun mu?
* Cihazı kullanacak uzman ekip var mı?
* Cihazın yeterli vaka hacmiyle
çalışması mümkün mü?
* Bakım, sarf, kalibrasyon ve işletme
maliyeti karşılanabilir mi?
* Bu teknoloji başka bir yakın merkezde
zaten mevcut mu?
* Bu alım atıl kapasite oluşturur mu?
* Ürün kalitesi ve klinik performans
nasıl ölçülecek?
* Küçük ve orta ölçekli firmalar
dışlanıyor mu?
* İthalat bağımlılığı artıyor mu?
* Hekimlerin yeni teknolojiye erişimi
zayıflıyor mu?
* Klinik geri bildirim mekanizması
korunuyor mu?
* Stok riski oluşuyor mu?
* Ödeme vadesi sektörü bozuyor mu?
* Aynı ürün yerli üretilebilir mi?
* Kamu şirketleri özel sektörle rekabet
ediyor mu?
* Bugünkü fiyat avantajı, yarın daha
pahalı ve daha bağımlı bir piyasa yapısına dönüşür mü?
* Bu alım uzun vadede kamuya gerçek
tasarruf sağlar mı?
Bu analiz yapılmadan büyük merkezi alım
yapılmamalıdır.
18.
Klinik Değer Bazlı Satın Alma Modeli
Sağlıkta satın alma yalnız fiyat
üzerinden yapılmamalıdır. Yeni modelde puanlama şu şekilde olmalıdır:
* Fiyat: %25
* Klinik performans: %20
* Hastane basamağına ve vaka hacmine
uygunluk: %10
* Yerli üretim ve yerli katma değer: %15
* Teslimat ve stok güvenliği: %10
* Teknik servis, eğitim ve bayi saha
desteği: %10
* Hekim/kullanıcı geri bildirimi: %5
* Fiili kullanım ve stokta beklememe
performansı: %5
Bu oranlar ürün grubuna göre
değiştirilebilir. Ancak temel yaklaşım fiyat odaklı değil, değer odaklı satın
alma olmalıdır.