1. Giriş
Türkiye’de sağlık hizmetlerinin kesintisiz, kaliteli ve
sürdürülebilir şekilde sunulabilmesi; ilaç, tıbbi cihaz, tıbbi sarf malzeme,
implant, protez, laboratuvar ürünü, teknik servis, bakım-onarım ve diğer sağlık
teknolojilerinin zamanında, kaliteli ve ekonomik şekilde temin edilmesine
bağlıdır.
Ancak mevcut sistemde sağlık tedarik zinciri çok yönlü bir
ekonomik baskı altındadır. Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından belirlenen SUT
fiyatlarının maliyet artışlarına göre yeterince ve zamanında güncellenmemesi,
kamu hastanelerinin global bütçe ile çalışması, üniversite hastanelerinin
gelirlerinin kısıtlı olması, vakıf hastanelerinin ödeme vadelerini uzatması,
tasarruf tedbirleri nedeniyle kamu kaynaklarının rahatlatılamaması ve
hastanelerin firmalara olan ödemelerini geciktirmesi sağlık tedarik piyasasında
ciddi bozulmalara yol açmaktadır.
Bu sorun, yalnızca firmaların alacaklarını geç tahsil etmesi
meselesi değildir. Aynı zamanda sağlık hizmetinin maliyetini yükselten,
rekabeti bozan, finansman gücü yüksek firmalara avantaj sağlayan, küçük ve orta
ölçekli firmaları sistem dışına iten, bayilik yapısını zayıflatan ve sonuçta
kamuya daha pahalı mal ve hizmet alımı olarak geri dönen yapısal bir sağlık
ekonomisi sorunudur.
Bu raporun amacı; SGK, Sağlık Bakanlığı, Ticaret Bakanlığı,
Hazine ve Maliye Bakanlığı, Kamu İhale Kurumu, üniversite hastaneleri, vakıf
hastaneleri ve sektör temsilcileri açısından uygulanabilecek tedbirleri ortaya
koymak; hem devletin hem sektörün hem hastanelerin hem de hastaların ortak
çıkarını koruyacak sürdürülebilir bir sağlık tedarik modeli önermektir.
2. Mevcut Sorunların
Genel Çerçevesi
Sağlık tedarikinde bugün ortaya çıkan temel sorunlar
şunlardır:
1. SUT fiyatlarının maliyet artışlarına göre zamanında
güncellenmemesi.
2. Döviz, asgari ücret, vergi, enerji, lojistik, hammadde ve
finansman maliyetlerinin ürün fiyatlarına yeterince yansıtılamaması.
3. Kamu hastanelerinin global bütçe baskısı altında
çalışması.
4. Üniversite hastanelerinin gelir kısıtları nedeniyle
firmalara olan ödemelerini geciktirmesi.
5. Vakıf hastaneleri ve bazı özel sağlık kuruluşlarında uzun
vadeli ödeme alışkanlıklarının oluşması.
6. Hazine ve Maliye Bakanlığı’nın tasarruf tedbirleri
nedeniyle hastanelerin kaynaklarını rahatlatamaması.
7. Kamu, üniversite ve vakıf hastanelerinin idari
şartnamelerde belirttikleri ödeme vadelerine uymaması.
8. Fatura, muayene kabul, hakediş, saymanlık ve ödeme emri
süreçlerinin fiilen geciktirilmesi.
9. Finansman gücü yüksek firmaların uzun vadeli satış
yaparak piyasada avantaj elde etmesi.
10. Küçük ve orta ölçekli firmaların, bayilerin ve yerel
tedarikçilerin sistem dışına itilmesi.
11. Hastanelerin mal ve hizmet tedariklerini olması
gerekenden daha yüksek maliyetle yapmak zorunda kalması.
12. Gecikmiş ödeme maliyetlerinin ürün fiyatlarına gizli
finansman maliyeti olarak eklenmesi.
13. Kamu kaynaklarının kısa vadede korunuyor gibi
görünmesine rağmen orta ve uzun vadede daha pahalı alım yapılması.
3. SUT Fiyatlarının
Güncellenmemesi ve Sağlık Tedarikine Etkisi
Sosyal Güvenlik Kurumu, sağlık hizmetlerinde geri ödeme
sisteminin temel belirleyici kurumudur. Geri ödeme listelerinde yer alan ilaç,
tıbbi cihaz ve tıbbi malzemelerin bedelleri, hastanelerin gelirlerini ve
firmaların satış fiyatlarını doğrudan etkilemektedir.
Ancak SUT fiyatlarının zamanında ve gerçek maliyet
artışlarına uygun şekilde güncellenmemesi, sağlık tedarik piyasasında ciddi bir
baskı oluşturmaktadır.
Firmalar ürünlerini;
* Döviz kuru artışı,
* Asgari ücret artışı,
* Enerji maliyeti,
* Lojistik maliyeti,
* Hammadde maliyeti,
* Gümrük maliyeti,
* Vergi artışı,
* Banka kredi maliyeti,
* Teknik servis maliyeti,
* Yedek parça maliyeti,
ile temin etmekte veya üretmektedir. Buna rağmen geri ödeme
fiyatları aynı hızda artmadığında firmalar sürdürülebilir satış yapmakta
zorlanmaktadır.
Bu durumda üç sonuç
ortaya çıkmaktadır:
Birincisi, bazı firmalar düşük kârlı veya zarar ettiren
ürünleri piyasaya vermekten kaçınmaktadır.
İkincisi, bazı firmalar ürün fiyatlarını doğrudan
yükseltemedikleri için ödeme vadelerine finansman maliyeti ekleyerek
fiyatlarını artırmaktadır.
Üçüncüsü, finansman gücü yüksek firmalar uzun vadeli satış
yapabilme kabiliyeti sayesinde piyasada avantaj elde etmektedir.
Sonuçta SUT fiyatlarının güncellenmemesi yalnızca firmaları
değil, hastaneleri ve kamu maliyesini de olumsuz etkilemektedir. Çünkü düşük
görünen geri ödeme fiyatı, uygulamada hastanelerin daha yüksek tedarik
maliyetiyle karşılaşmasına neden olabilmektedir.
4. Global Bütçe
Baskısı ve Kamu Hastaneleri
Kamu hastaneleri önemli ölçüde global bütçe mantığı içinde
çalışmaktadır. Global bütçe, kamu maliyesi açısından harcamaları kontrol etmeyi
amaçlayan bir sistemdir. Ancak sağlık hizmet sunumunda maliyetlerin sürekli
arttığı bir ortamda, global bütçenin gerçek maliyet artışlarına göre yeterince
esnetilmemesi hastaneleri zorlamaktadır.
Kamu hastaneleri;
* Artan hasta sayısı,
* Artan teknoloji kullanımı,
* Artan personel ve hizmet maliyetleri,
* Artan ilaç ve tıbbi malzeme maliyetleri,
* Yoğun bakım ve ameliyathane giderleri,
* Bakım-onarım ve teknik servis ihtiyaçları,
karşısında sınırlı bütçe ile hizmet sunmaya çalışmaktadır.
Bu durum hastaneleri ödeme öncelikleri konusunda zor durumda
bırakmaktadır. Hastane yönetimleri çoğu zaman hizmeti durdurmamak için mal ve
hizmet almaya devam etmekte, ancak firmalara ödemeleri zamanında
yapamamaktadır.
Kısa vadede bu uygulama hastanenin nakit dengesini koruyor
gibi görünse de uzun vadede tedarikçi fiyatlarının yükselmesine, firmaların
vadeyi fiyatın içine eklemesine ve kamu hastanelerinin daha pahalı alım
yapmasına neden olmaktadır.
5. Üniversite
Hastanelerinin Gelir Kısıtı ve Tedarik Sorunu
Üniversite hastaneleri, Türkiye sağlık sisteminde üçüncü
basamak, eğitim, araştırma, ileri tanı ve ileri tedavi hizmetlerinin
merkezidir. Bu hastaneler en ağır vakalara, ileri cerrahi işlemlere, komplike
hastalara, yoğun bakım ihtiyacı yüksek hasta gruplarına ve maliyeti yüksek
tedavilere hizmet vermektedir.
Ancak üniversite hastanelerinin gelirleri çoğu zaman
sundukları hizmetin gerçek maliyetini karşılamamaktadır. SUT fiyatlarının düşük
kalması, global bütçe ve kamu maliyesi kısıtları, üniversite hastanelerini
ekonomik olarak zorlamaktadır.
Bu nedenle üniversite hastaneleri;
* İlaç,
* Tıbbi cihaz,
* Sarf malzeme,
* Protez,
* İmplant,
* Laboratuvar ürünü,
* Görüntüleme hizmeti,
* Teknik servis,
* Bakım-onarım,
alımlarında firmalara olan ödemelerini uzun vadeye
yayabilmektedir.
Bazı üniversite hastanelerinde ödeme vadeleri 12 ay, 18 ay,
24 ay veya daha uzun sürelere ulaşabilmektedir. Bu durum, ilk bakışta hastaneye
zaman kazandırıyor gibi görünse de tedarik maliyetlerini artırmaktadır.
Çünkü firma 18 ay veya 24 ay sonra tahsil edeceği alacağın
finansman maliyetini fiyatına eklemektedir. Böylece üniversite hastanesi
aslında malı daha pahalı almakta, kamu kaynağı uzun vadede daha verimsiz
kullanılmaktadır.
6. Vakıf Hastaneleri
ve Özel Sağlık Kuruluşlarında Uzun Vade Sorunu
Üniversite hastanelerinin yanı sıra bazı vakıf hastaneleri
ve özel sağlık kuruluşlarında da ödeme vadelerinin uzadığı görülmektedir. Bu
kurumlar ticari esnekliklerini kullanarak firmalardan uzun vadeli mal ve hizmet
alabilmekte, ödeme tarihlerini sözleşmede belirtilenden daha ileriye taşıyabilmektedir.
Bu durum özellikle finansman kaynağı güçlü firmalar için
avantaj sağlamaktadır. Çünkü sermayesi güçlü firma, uzun vadeye dayanabilmekte
ve hastaneye mal vermeye devam edebilmektedir.
Ancak küçük ve orta ölçekli firmalar, bayiler ve yerel tedarikçiler
bu uzun vadeye dayanamadığı için sistemden çekilmekte veya ihalelere
girememektedir.
Bunun sonucunda piyasada rekabet azalmakta, güçlü firmalar
daha yüksek fiyatlarla ürün satabilmekte ve hastaneler uzun vadede daha pahalı
alım yapmak zorunda kalmaktadır.
7. Gecikmiş Ödeme
Finansman Gücü Yüksek Firmalara Avantaj Sağlamaktadır
Sağlık tedarik sisteminde ödeme gecikmeleri, yalnızca
firmaların tahsilat sorunu değildir. Aynı zamanda rekabeti bozan bir piyasa
sorunudur.
Finansman kaynağı güçlü olan büyük firmalar, üniversite
hastanelerine, vakıf hastanelerine ve bazı kamu sağlık kuruluşlarına uzun
vadeli satış yapabilmektedir. Bu firmalar, tahsilat süresi uzasa bile banka
kredisi, sermaye gücü, yurtdışı ana firma desteği veya grup şirket
kaynaklarıyla bu süreci yönetebilmektedir.
Buna karşılık küçük ve orta ölçekli firmalar, bayiler ve
yerel tedarikçiler aynı finansman gücüne sahip değildir. Bu firmalar;
* Banka kredisi kullanmak zorunda kalmakta,
* Teminat maliyeti üstlenmekte,
* Stok taşıyamamakta,
* Yeni ürün alamamakta,
* Personel ve servis giderlerini karşılayamamakta,
* Piyasadan çekilmek zorunda kalmaktadır.
Bu yapı, piyasada haksız rekabet yaratmaktadır. Çünkü uzun
vadeye dayanabilen firma, ürününü istediği fiyattan satabilmekte; yüksek kâr
marjı elde edebilmekte; hastane de alternatif tedarikçi azaldığı için bu fiyatı
kabul etmek zorunda kalabilmektedir.
Sonuç olarak ödeme gecikmeleri, finansman gücü yüksek
firmalar için ticari avantaja; küçük firmalar için ise sistem dışına itilme
sonucuna dönüşmektedir.
Bu durum sağlık tedarikinde rekabeti azaltmakta, fiyatları
yükseltmekte ve kamu kaynaklarının verimsiz kullanılmasına neden olmaktadır.
8. Tasarruf
Tedbirleri ve Sağlık Tedarikine Etkisi
Hazine ve Maliye Bakanlığı ile kamu mali yönetimi açısından
tasarruf tedbirleri önemlidir. Kamu harcamalarının kontrol altına alınması,
bütçe disiplininin sağlanması ve kamu kaynaklarının verimli kullanılması devlet
açısından gereklidir.
Ancak sağlık tedariki sıradan bir kamu harcaması değildir.
İlaç, tıbbi cihaz, yoğun bakım ürünü, ameliyathane malzemesi, protez, implant,
laboratuvar ürünü, teknik servis ve bakım-onarım hizmetleri doğrudan hasta
hayatını ve sağlık hizmetinin devamlılığını ilgilendirmektedir.
Tasarruf tedbirleri nedeniyle hastanelerin kaynaklarının
fazla sıkılması, kısa vadede bütçe disiplinine katkı sağlıyor gibi görünse de
uzun vadede şu sonuçları doğurabilir:
1. Hastaneler tedarikçiye zamanında ödeme yapamaz.
2. Firmalar vadeyi fiyatın içine ekler.
3. Ürünler daha yüksek maliyetle alınır.
4. Küçük firmalar ihalelere giremez.
5. Rekabet azalır.
6. Kaliteli ürün temininde sorun yaşanır.
7. Bakım-onarım gecikir.
8. Cihaz arızaları artar.
9. Tedavi hizmetleri aksayabilir.
10. Hasta güvenliği riske girer.
Bu nedenle sağlık tedarik ödemeleri, tasarruf tedbirleri
içinde özel bir kategori olarak ele alınmalıdır. Tasarruf, tedarikçiye geç
ödeme yaparak değil; doğru fiyat, doğru ürün, doğru miktar, zamanında ödeme,
güçlü rekabet ve klinik performans takibi ile sağlanmalıdır.
9. Hastanelerin Daha
Yüksek Maliyetle Mal ve Hizmet Almasının Nedenleri
Üniversite hastaneleri, kamu hastaneleri, vakıf hastaneleri
ve bazı özel sağlık kuruluşları ödeme vadelerini uzattıkça mal ve hizmetleri
gerçekte daha yüksek maliyetle temin etmektedir.
Bunun temel nedenleri şunlardır:
1. Firma finansman maliyetini ürün fiyatına ekler.
2. Uzun vadeye dayanabilen firma sayısı azalır.
3. Rekabet daralır.
4. Küçük firmalar ve bayiler piyasadan çekilir.
5. Stok taşıma maliyeti fiyatlara yansır.
6. Kur riski fiyatlara eklenir.
7. Banka kredi faizi fiyatlara eklenir.
8. Tahsilat riski fiyatlara eklenir.
9. Geç ödeme riski nedeniyle firmalar güvenlik payı koyar.
10. Hastane daha az tedarikçi arasından seçim yapmak zorunda
kalır.
Bu nedenle ödeme geciktirmek, kamu veya hastane açısından
gerçek bir tasarruf değildir. Tam tersine, görünmeyen finansman maliyetleriyle
birlikte sağlık tedarikinin pahalılaşmasına neden olmaktadır.
10. Döner Sermaye
Gelirlerinin Kullanımı ve Öncelik Sorunu
Üniversite hastaneleri ve bazı kamu sağlık tesislerinde
döner sermaye gelirlerinin kullanım önceliği yeniden düzenlenmelidir.
Döner sermaye gelirleri öncelikle sağlık hizmetinin doğrudan
devamı için zorunlu olan mal ve hizmet borçlarının ödenmesinde kullanılmalıdır.
Bu kapsamda öncelikli ödeme kalemleri şunlar olmalıdır:
* İlaç,
* Tıbbi cihaz,
* Tıbbi sarf malzeme,
* Yoğun bakım ürünleri,
* Ameliyathane ürünleri,
* Protez ve implantlar,
* Laboratuvar ürünleri,
* Teknik servis,
* Bakım-onarım,
* Yedek parça,
* Sterilizasyon ve hasta güvenliğiyle ilgili ürünler.
Bu borçlar ödenmeden, sağlık hizmetinin doğrudan devamı ile
ilgisi olmayan ek bina, restorasyon, tadilat, dekorasyon, idari düzenleme veya
benzeri harcamalara kaynak aktarılmamalıdır.
Eğer hastane tedarikçiye olan borcunu ödemeyip başka
alanlara harcama yapıyorsa, bu durum sağlık tedarik zincirini zayıflatmakta ve
ilerleyen dönemde hastanenin daha pahalı mal almasına neden olmaktadır.
11. SGK İçin Tedbir
Önerileri
11.1. SUT Fiyat Güncelleme Mekanizması Kurulmalıdır
SGK, SUT fiyatlarını maliyet artışlarına göre düzenli ve
objektif bir formülle güncellemelidir.
Bu formülde şu unsurlar dikkate alınmalıdır:
* Döviz kuru,
* Asgari ücret,
* ÜFE,
* TÜFE,
* Enerji maliyetleri,
* Lojistik maliyetleri,
* Vergi ve harç artışları,
* Finansman maliyetleri,
* Hammadde maliyetleri,
* Gümrük maliyetleri,
* Teknik servis ve yedek parça maliyetleri.
11.2. Stratejik
Ürünlerde Ara Güncelleme Yapılmalıdır
Hayati öneme sahip, ithalat bağımlılığı yüksek, tedarik
riski bulunan veya klinik zorunluluğu olan ürünlerde yılda bir veya iki kez
güncelleme yeterli olmayabilir.
Bu ürünlerde ara fiyat güncellemesi yapılmalıdır.
11.3. Tedarik Riski
İzleme Sistemi Kurulmalıdır
SGK, düşük fiyat nedeniyle piyasadan çekilme riski taşıyan
ürünleri takip etmelidir.
Bir ürünün tedarikçi sayısı azalıyor, firmalar piyasadan
çekiliyor veya hastaneler ürüne ulaşmakta zorlanıyorsa bu ürün için fiyat
güncellemesi ve özel tedbir mekanizması devreye alınmalıdır.
11.4. Kanun Önerisi
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanunu’na aşağıdaki hüküm eklenmelidir:
“Genel sağlık sigortası kapsamında geri ödeme listelerinde
yer alan ilaç, tıbbi cihaz, tıbbi sarf malzeme ve sağlık teknolojisi
ürünlerinin bedelleri; döviz kuru, üretici fiyat endeksi, tüketici fiyat
endeksi, asgari ücret, enerji, lojistik, vergi, finansman, hammadde ve ithalat
maliyetlerinde meydana gelen değişiklikler dikkate alınarak yılda en az iki
defa güncellenir. Tedarik riski bulunan, hayati öneme sahip veya klinik
zorunluluk taşıyan ürünlerde ara güncelleme yapılabilir.”
12. Sağlık Bakanlığı
İçin Tedbir Önerileri
12.1. Sağlık Tedarik
Güvenliği Yönetmeliği Çıkarılmalıdır
Sağlık Bakanlığı, sağlık hizmetinin kesintisiz sunumundan
sorumlu olduğu için sağlık tedarik zincirinin sürdürülebilirliğini de
izlemelidir.
Bu amaçla “Sağlık Tedarik Güvenliği ve Ödeme Disiplini
Yönetmeliği” çıkarılmalıdır.
Bu yönetmelikte;
1. Kritik ürün listesi oluşturulmalıdır.
2. Hastane bazlı tedarikçi borçları izlenmelidir.
3. Fatura, muayene kabul ve ödeme süreçleri elektronik
olarak takip edilmelidir.
4. Ödeme gecikmeleri Bakanlık düzeyinde raporlanmalıdır.
5. Tedarik aksaması nedeniyle ertelenen ameliyat ve
tedaviler izlenmelidir.
6. Teknik servis ve bakım-onarım borçları özel öncelikli
ödeme kapsamına alınmalıdır.
7. Üniversite hastaneleriyle ortak izleme mekanizması
kurulmalıdır.
12.2. Ödeme Takip Sistemi Kurulmalıdır
Sağlık Bakanlığı bünyesinde “Tedarikçi Alacak ve Ödeme Takip
Sistemi” kurulmalıdır.
Bu sistemde;
* Teslim tarihi,
* Fatura tarihi,
* Muayene kabul tarihi,
* Hakediş tarihi,
* Ödeme emri tarihi,
* Saymanlık işlem tarihi,
* Fiili ödeme tarihi,
* Gecikme süresi,
* Gecikme nedeni,
* Sorumlu birim,
kayıt altına alınmalıdır.
12.3. Kanun Önerisi
3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’na aşağıdaki
hüküm eklenmelidir:
“Sağlık hizmetinin sürekliliği için gerekli ilaç, tıbbi
cihaz, tıbbi sarf malzeme, sağlık teknolojisi, teknik servis, bakım-onarım ve
yedek parça alımlarında tedarikçi ödemeleri sözleşmede belirtilen süre içinde
yapılır. Fatura, muayene kabul, hakediş, ödeme emri ve saymanlık işlemleri
sağlık hizmetinin sürekliliğini aksatacak şekilde geciktirilemez. Bakanlık,
kamu sağlık tesislerinde tedarikçi alacaklarını ve ödeme sürelerini merkezi
sistem üzerinden izler.”
13. Hazine ve Maliye
Bakanlığı İçin Tedbir Önerileri
13.1. Sağlık Tedarik
Ödemeleri Öncelikli Kamu Ödemesi Sayılmalıdır
Hazine ve Maliye Bakanlığı, sağlık tedarik ödemelerini genel
tasarruf tedbirleri içinde sıradan bir harcama kalemi olarak
değerlendirmemelidir.
İlaç, tıbbi cihaz, tıbbi sarf, yoğun bakım ürünü,
ameliyathane ürünü, teknik servis ve bakım-onarım ödemeleri öncelikli kamu
ödemesi sayılmalıdır.
13.2. Döner Sermaye
Gelirlerinde Ödeme Önceliği Getirilmelidir
Döner sermaye gelirleri, sağlık hizmetinin doğrudan devamı
için zorunlu mal ve hizmet borçları ödenmeden başka harcamalara
yönlendirilmemelidir.
13.3. Kanun Önerisi
5018 sayılı Kamu Mali Yönetimi ve Kontrol Kanunu’na veya
ilgili mali mevzuata aşağıdaki hüküm eklenmelidir:
“Sağlık hizmetinin kesintisiz yürütülmesi için temin edilen
ilaç, tıbbi cihaz, tıbbi sarf malzeme, sağlık teknolojisi, teknik servis,
bakım-onarım ve yedek parça alımlarına ilişkin ödemeler, sağlık hizmetinin
sürekliliği bakımından öncelikli kamu ödemesi sayılır. Bu ödemeler sözleşmede
belirtilen süre içinde yapılır ve bütçe emaneti veya benzeri hesaplarda uzun
süre bekletilemez.”
13.4. Döner Sermaye
İçin Özel Hüküm
“Döner sermaye gelirleri, sağlık hizmet sunumunun doğrudan
gerektirdiği ilaç, tıbbi cihaz, tıbbi sarf malzeme, teknik servis, bakım-onarım
ve sağlık teknolojisi borçları ödenmeden, sağlık hizmetinin zorunlu devamı
dışında kalan yatırım, tadilat, restorasyon veya ek yapı harcamalarında
kullanılamaz.”
14. Ticaret Bakanlığı
İçin Tedbir Önerileri
14.1. Geç Ödeme
Ticari Rekabet Sorunu Olarak Tanımlanmalıdır
Ticaret Bakanlığı, kamu, üniversite ve vakıf hastanelerinde
yaşanan uzun ödeme vadelerini yalnızca hastane ile firma arasındaki alacak
ilişkisi olarak görmemelidir.
Bu durum;
* Rekabeti bozmakta,
* Sermayesi güçlü firmalara avantaj sağlamakta,
* KOBİ’leri ve bayileri sistem dışına itmekte,
* Piyasada fiyatları yükseltmekte,
* Tedarikçi çeşitliliğini azaltmaktadır.
Bu nedenle sağlık tedarikinde geç ödeme, ticari
sürdürülebilirlik ve rekabet sorunu olarak tanımlanmalıdır.
14.2. Kamu ve Sağlık
Alımlarında Geç Ödeme Tebliği Çıkarılmalıdır
Ticaret Bakanlığı tarafından “Sağlık Sektörü Mal ve Hizmet
Alımlarında Geç Ödeme ve Rekabetin Korunması Tebliği” çıkarılmalıdır.
Bu tebliğde;
1. Kamu, üniversite ve vakıf hastanelerinin ödeme vadeleri
izlenmelidir.
2. Belirli süreyi aşan ödemeler raporlanmalıdır.
3. Uzun vadeli ödeme nedeniyle rekabetin bozulup bozulmadığı
incelenmelidir.
4. KOBİ ve bayi alacaklarında ödeme önceliği önerilmelidir.
5. Finansman gücü yüksek firmaların piyasayı domine etmesini
önleyecek tedbirler alınmalıdır.
6. Sağlık tedarikinde ödeme gecikmesinin fiyatlara etkisi
analiz edilmelidir.
15. Kamu İhale Kurumu
İçin Tedbir Önerileri
15.1. Sağlık
Alımlarında Ödeme Vadesi Standardı Getirilmelidir
Kamu İhale Kurumu, sağlık alımlarında idari şartnamelere
yazılan ödeme vadelerinin makul ve uygulanabilir olmasını sağlamalıdır.
Ödeme vadelerinin aşırı uzun belirlenmesi veya uygulamada
daha da uzatılması rekabeti azaltmaktadır.
15.2. Tip Şartname
Hükmü
Sağlık alımlarına ilişkin tip idari şartnamelere aşağıdaki
hüküm eklenmelidir:
“İlaç, tıbbi cihaz, tıbbi sarf malzeme, sağlık teknolojisi,
teknik servis, bakım-onarım ve yedek parça alımlarında ödeme süresi; ürün veya
hizmetin teslimi, fatura düzenlenmesi veya muayene kabul işleminin
tamamlanmasından itibaren azami otuz günü aşamaz. İdarenin fatura kabulü,
muayene kabul veya hakediş işlemlerini geciktirmesi halinde, ürün veya hizmetin
teslim tarihi ödeme süresinin başlangıcı olarak kabul edilir.”
15.3. Gecikme Faizi
Otomatik İşlemelidir
“Sözleşmede belirtilen ödeme süresinin aşılması halinde
yüklenici, ayrıca ihtar çekmesine gerek kalmaksızın ticari işlerde geçerli
temerrüt faizine hak kazanır. Bu faiz idare tarafından re’sen hesaplanarak
ödeme tutarına eklenir.”
16. Üniversite
Hastaneleri İçin Özel Tedbirler
Üniversite hastaneleri, üçüncü basamak sağlık hizmeti,
eğitim ve araştırma fonksiyonları nedeniyle diğer sağlık kuruluşlarından farklı
değerlendirilmelidir.
Bu hastaneler için özel tedbirler şunlar olmalıdır:
1. Üniversite hastaneleri için gerçek maliyete dayalı SUT
katsayısı uygulanmalıdır.
2. Ağır vaka, ileri cerrahi, yoğun bakım ve komplike hasta
hizmetleri için ilave geri ödeme modeli oluşturulmalıdır.
3. Tıbbi cihaz, sarf malzeme ve ilaç borçları merkezi olarak
izlenmelidir.
4. Üniversite hastanelerinin tedarikçi borçları için
yapılandırılmış ödeme programı hazırlanmalıdır.
5. Yeni borç oluşmasını önlemek için ödeme-vade disiplini
getirilmelidir.
6. Döner sermaye gelirlerinin öncelikle sağlık tedarik
borçlarına yönlendirilmesi sağlanmalıdır.
7. Üniversite hastanelerine bütçeden yapılan destekler,
tedarikçi borçlarını azaltacak şekilde kullanılmalıdır.
8. Uzun vadeli borç nedeniyle oluşan fiyat farklarının
kamuya maliyeti ayrıca hesaplanmalıdır.
17. Vakıf Hastaneleri
ve Özel Sağlık Kuruluşları İçin Tedbirler
Vakıf hastaneleri ve özel sağlık kuruluşları da sağlık
tedarik zincirinin önemli aktörleridir.
Bu kurumlarda;
1. Sözleşmede belirtilen ödeme vadelerine uyulmalıdır.
2. Firmalara tek taraflı vade uzatması dayatılmamalıdır.
3. Uzun vade nedeniyle fiyatların yükselmesine yol açan uygulamalar
denetlenmelidir.
4. Tedarikçi alacakları ticari etik ve sözleşme hukuku
kapsamında korunmalıdır.
5. Finansman gücü yüksek firmaların uzun vade avantajıyla
piyasayı domine etmesi engellenmelidir.
6. KOBİ ve bayilerin sisteme erişimini koruyacak ödeme
disiplini sağlanmalıdır.
18. Ortak Kurumlar
Arası Sağlık Tedarik Ekonomisi Kurulu Önerisi
SGK, Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Ticaret
Bakanlığı, Kamu İhale Kurumu, YÖK, üniversite hastaneleri ve sektör
temsilcilerinin katılımıyla “Sağlık Tedarik Ekonomisi ve Ödeme Disiplini
Kurulu” oluşturulmalıdır.
Bu kurulun görevleri şunlar olmalıdır:
1. SUT fiyatlarının maliyet artışlarına göre yeterliliğini
izlemek.
2. Tedarik riski bulunan ürünleri belirlemek.
3. Üniversite hastanelerinin ödeme sorunlarını izlemek.
4. Kamu ve vakıf hastanelerinde ödeme vadelerini
değerlendirmek.
5. Sağlık tedarikinde geç ödemenin fiyatlara etkisini analiz
etmek.
6. Finansman gücü yüksek firmaların rekabet avantajını
incelemek.
7. KOBİ ve bayi sisteminin korunması için tedbir
geliştirmek.
8. Kritik ürünlerde ödeme ve fiyat önceliği önermek.
9. Sağlık hizmetinin aksamasına neden olabilecek tedarik
risklerini önceden tespit etmek.
10. Devletin ve sektörün ortak çıkarını koruyacak politika
önerileri geliştirmek.
19. Temel Tedbir
Paketi
Bu rapor kapsamında önerilen temel tedbir paketi şudur:
1. SUT fiyatları maliyet endekslerine göre düzenli
güncellenmelidir.
2. Kritik ürünlerde ara fiyat güncellemesi yapılmalıdır.
3. Üniversite hastaneleri için gerçek maliyetli geri ödeme
modeli oluşturulmalıdır.
4. Sağlık tedarik ödemeleri öncelikli kamu ödemesi
sayılmalıdır.
5. Döner sermaye gelirleri öncelikle ilaç, tıbbi cihaz, sarf
ve teknik servis borçlarına ayrılmalıdır.
6. Kamu İhale Kurumu sağlık alımlarında azami ödeme vadesi
belirlemelidir.
7. Ödeme gecikmelerinde temerrüt faizi otomatik işlemelidir.
8. Fatura, muayene kabul ve hakediş geciktirilerek ödeme
vadesi uzatılamamalıdır.
9. Ticaret Bakanlığı sağlık tedarikinde geç ödemeyi rekabet
sorunu olarak değerlendirmelidir.
10. Finansman gücü yüksek firmalara haksız avantaj sağlayan
uzun vade yapısı denetlenmelidir.
11. KOBİ ve bayi sistemini koruyacak ödeme önceliği
getirilmelidir.
12. Üniversite hastaneleri için tedarikçi borç yapılandırma
programı hazırlanmalıdır.
13. Sağlık Bakanlığı merkezi tedarikçi alacak ve ödeme takip
sistemi kurmalıdır.
14. SGK, Sağlık Bakanlığı, Maliye, Ticaret Bakanlığı ve KİK
ortak sağlık tedarik kurulu oluşturmalıdır.
20. Sonuç
Sağlık tedarikinde yaşanan sorun yalnızca firmaların
alacağını geç tahsil etmesi meselesi değildir. Sorunun temelinde SUT
fiyatlarının maliyet artışlarına göre yeterince güncellenmemesi, global bütçe
baskısı, üniversite hastanelerinin gelir yetersizliği, tasarruf tedbirleri,
döner sermaye kullanım önceliği, ödeme disiplini eksikliği ve ticari rekabetin
bozulması bulunmaktadır.
Kamu, üniversite ve vakıf hastaneleri ödeme vadelerini
uzattığında kısa vadede nakit avantajı elde ediyor gibi görünmektedir. Ancak bu
gecikmeler firmaların finansman maliyetini artırmakta, bu maliyet ürün
fiyatlarına eklenmekte ve hastaneler uzun vadede mal ve hizmetleri daha yüksek
bedelle temin etmek zorunda kalmaktadır.
Finansman gücü yüksek firmalar bu sistemde avantaj elde
ederken, küçük ve orta ölçekli firmalar, bayiler ve yerel tedarikçiler sistem
dışına itilmektedir. Bu da rekabeti azaltmakta, fiyatları yükseltmekte ve
sağlık tedarik zincirini zayıflatmaktadır.
Bu nedenle sağlık tedarikinde gerçek tasarruf; ödemeleri
geciktirmekle değil, SUT fiyatlarını gerçekçi belirlemekle, ödeme vadelerine
uymakla, tedarikçiyi korumakla, rekabeti güçlendirmekle, döner sermaye gelirlerini
doğru önceliklendirmekle ve sağlık hizmetinin sürekliliğini esas almakla
sağlanabilir.
Devletin, hastanelerin, firmaların ve hastaların ortak
çıkarı; sürdürülebilir, öngörülebilir, rekabetçi ve zamanında ödeme disiplinine
sahip bir sağlık tedarik sisteminin kurulmasındadır.